Formulario de Consentimiento al Tratamiento, Asignación de Beneficios y Política Financiera

Gracias por elegir Cottonwood Pediatrics como el proveedor de atención médica para su hijo. Tenemos el firme compromiso de proporcionar la mejor atención médica posible para su hijo. Por favor, revise las siguientes políticas.

Consentimiento al Tratamiento: Mediante su firma, usted consiente el tratamiento en nuestro centro o en el hospital. Dicho tratamiento incluye exámenes, pruebas, vacunaciones u otros procedimientos que puedan considerarse aconsejables o necesarios. Todas las posibles pruebas le serán notificadas. Usted tiene derecho a que se le expliquen todos los procedimientos y sus riesgos, beneficios, alternativas y costes antes de que se efectúen. Con su firma usted da su consentimiento a dichos procedimientos. Es responsabilidad suya preguntar por y/o rechazar cualquiera de estos procedimientos. El hecho de que exista un procedimiento indica que entiende los riesgos y beneficios, y que ha recibido una respuesta satisfactoria a sus preguntas, en caso de haberlas formulado.

Seguro: Si el paciente está cubierto por un plan de seguros con el que tenemos contrato, nos atendremos a los términos de dicho contrato y presentaremos sus reclamaciones de seguros. Mediante su firma, usted

• nos permite presentar esta reclamación por usted y hace que todos los beneficios del seguro derivados de la reclamación se paguen directamente a nuestra oficina.
• acepta cargar con todos los costes no cubiertos por su plan de seguros y que deben cobrarse legalmente al asegurado; acepta la responsabilidad plena si su seguro se rescinde o deja de ser válido.
• nos concede permiso para presentar una reclamación en su nombre (de acuerdo con la legislación vigente) si la compañía aseguradora deniega o restringe el pago.

Si el paciente está cubierto por un plan en el cual no tenemos ninguna participación, podemos proporcionarle la documentación necesaria para presentar su propia reclamación para que se le reembolse el dinero, y usted deberá pagar la atención médica dispensada a su hijo.

Si su plan requiere la autorización (previa o no) de cualquier servicio, ya sea en nuestro centro o en otra parte, le ayudaremos en lo posible, pero la responsabilidad final de dicha autorización recae en usted.

Política Financiera: Los contratos con compañías aseguradoras y entidades gubernamentales exigen el pago de su factura.

Pagos: Todos los copagos y saldos personales aplicables, tanto actuales como anteriores, vencen en el momento del servicio. Los costes de nuestros servicios en el hospital, hospitalizaciones, atenciones ambulatorias o en la sala de urgencias deben pagarse en el momento de recibir la factura. Aceptamos efectivo, cheques y tarjetas de crédito. Usted acepta darnos TODAS las tarjetas sanitarias o pólizas activas para su hijo.

Tarifas usuales y razonables: Tenemos el firme compromiso de proporcionar el mejor tratamiento a nuestros pacientes y cobramos lo que nos parecen honorarios habituales y razonables para nuestra región y especialidad. Si su compañía aseguradora usa una lista de honorarios diferente, usted será el responsable de todos los saldos pendientes. Usted será el responsable financiero de TODOS los servicios no cubiertos, Medicaid u otros, proporcionados en nombre de su hijo por parte de cualquier miembro del personal de este centro.

Cuentas vencidas: Las cuentas atrasadas se remitirán a una agencia de cobros. Las comisiones a abogagos y/o agencias de cobros que pagamos para cobrar saldos atrasados se añadirán a su cuenta.

Saldos contables:

• El pago de los copagos se espera y se debe pagar en el momento del servicio.
• Si se usa un convenio de pago, TODOS los saldos contables deben satisfacerse en un plazo de 90 días a partir de la fecha del primer extracto. Cuando una cantidad lleve más de 90 días pendiente de pago, se requerirá dicha cantidad antes de visitar a los pacientes. No se enviarán más notificaciones salvo los extractos dentro de los 90 días de plazo.
• Los saldos de más de 500 $ por servicos a pacientes hospitalizados por parte de nuestros profesionales en otro centro (como el Newton Medical Center) deben satisfacerse en su totalidad en un plazo de 6 meses a partir de la fecha del primer extracto. Si lleva más de 90 días pendiente de pago, se requerirá dicha cantidad antes de visitar a los pacientes. No se enviarán más notificaciones salvo los extractos dentro de los 90 días de plazo.

Cheques sin fondos: Los cheques devueltos por su banco por falta de fondos llevan un recargo de 30,00 $ a sumar a la cantidad que figura en el cheque.

Política de no asistencia a una cita: Si usted se salta 3 citas en un año sin cancelarlas previamente, se le bloqueará la cuenta y pasará a las citas sin turno previo durante 3 veces seguidas. LLEGAR MÁS DE 10 MINUTOS TARDE se considera FALTAR A LA CITA. Si tenemos horas libres, podemos visitarle más tarde. Si precisa de más información sobre esta política, llámenos.

He leído las declaraciones anteriores y acepto la responsabilidad plena de los puntos enumerados.